01 / O problema
Quando a gestão depende das pessoas, os resultados tornam-se imprevisíveis.
Ter procedimentos, controles e conhecimento técnico não garante, por si só, que aquilo definido seja executado de forma consistente na rotina.
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Procedimentos existem, mas a rotina segue outro caminho.
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Os resultados mudam conforme a equipe presente.
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Os mesmos desvios continuam acontecendo.
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O conhecimento não se transforma em comportamento.
Quando isso se torna rotina, o problema deixa de ser pontual: a gestão perde controle sobre a operação.

